ЗАЯВЛЕНИЕ С ПРОСЬБОЙ О ВЫДАЧЕ ВИЗЫ:

ДИПЛОМАТИЧЕСКАЯ МИССИЯ ИЛИ КОНСУЛЬСКИЙ ОТДЕЛ:...................................

1. ФАМИЛИЯ:.....................................................................

2. ПРОЧИЕ ФАМИЛИИ...............................................................
                             (Девичья, прозвище (если когда либо пользовались им вместо фамилии), псевдоним,
                                         фамилия (-ии), которой (-ыми) когда-либо пользовались)

3. ИМЯ И ОТЧЕСТВО:..............................................................

4. ПОЛ: (М) (Ж):...

5. ДАТА И МЕСТО РОЖДЕНИЯ:.....................В:................................

6. СТРАНА:......................................................................

7. ГРАЖДАНСТВО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ:...............................................

   ГРАЖДАНСТВО (-А) ПО РОЖДЕНИЮ:................................................

8. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ:..........................................................
                                    Не женат (не замужем), женат (замужем), разведен (-а), вдовец (вдова)

   СУПРУГ (-А):  ...............................................................
                             Фамилии, прочие фамилии, имя и отчество, дата и место рождения, гражданство (-а)

   Если он (она) путешествует с Вами и занесен(-а)
   в Ваш дорожный документ, пометьте крестиком:.......... 

   ДЕТИ:   ......................................................................
                                        Фамилия и отчество, дата и место рождения, гражданство (-а)

   Если они путешествует с Вами и занесены
   в Ваш дорожный документ, пометьте крестиком:.......... 

   ФАМИЛИЯ, ИМЯ И ОТЧЕСТВО РОДИТЕЛЕЙ ЗАЯВИТЕЛЯ: ................................

   .............................................................................

9. ВИД ПАСПОРТА ИЛИ ДОРОЖНОГО ДОКУМЕНТА:

   Паспорт:.....................Другой документ (указать какой): ...............

   Номер: ......................Кем (каким учреждением) выдан:..................

   Дата выдачи: ................Выдан в ........................................

   Действителен до:.............................................................

10. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА:

    Постоянное:.................................................................

    В данный момент (в случае транзита или временного проживания):..............

    ............................................................................

11. В случае необходимости иметь разрешение на
    возвращение в страну проживания, укажите:

    Вид на жительство номер:................... Действителен до: ...............

    Разрешение на возвращение номер:........... Действительно до:...............

12. ПРОФЕССИЯ:..................................................................

13. НАНИМАТЕЛЬ:.................................................................

14. АДРЕС РАБОТЫ:...............................................................

15. В КАКУЮ СТРАНУ СЛЕДУЕТЕ:....................................................

    ПЕРВЫЙ ПУНКТ ПЕРЕСЕЧЕНИЯ ГРАНИЦЫ НА
    ТЕРРИТОРИИ СТРАН ШЕНГЕНСКОЙ ГРУППЫ:.........................................

16. ЦЕЛЬ ПОЕЗДКИ:...............................................................

17. К КОМУ ЕДЕТЕ В СТРАНУ ИЛИ СТРАНЫ ШЕНГЕНСКОЙ ГРУППЫ:.........................

    Имя (или наименование предприятия):..............Адрес:.....................
    Гражданство:......................

    Имя (или наименование предприятия):..............Адрес:.....................
    Гражданство:......................

18. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА на время пребывания:.......................................

19. ТИП ВИЗЫ, О КОТОРОЙ ХОДАТАЙСТВУЕТЕ:

    Краткосрочная:... Транзит:... Транзит-азропорт (порт):...

    1 въезд:... 2 въезда:... Несколько въездов:...

    С какой даты: ..............По какую дату:.....................

    В какую страну следуете (после пребывания в):..............................

    В случае транзита, имеется ли у Вас разрешение на въезд в страну назначения
    да ... нет ...

    Если да, то укажите:

    Тип разрешения:..........................

    Номер:...................................

    Действительно до:........................

    Каким учреждением выдан:.................

21. СРЕДСТВА, КОТОРЫМИ РАСПОЛАГАЕТЕ ВО ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ:........................
             (Наличные деньги; дорожные чеки; кредитные карточки; страховка; в частности,
                      страховка на случай болезни; жилье; дорожный билет)

22. ДАТЫ ПРЕДЫДУЩИХ ПРЕБЫВАНИЙ В СТРАНАХ ШЕНГЕНСКОЙ ГРУППЫ:.....................

23. ДАТЫ И МЕСТА ПОДАЧИ ПРЕДЫДУЩИХ ЗАЯВЛЕНИЙ О ВЫДАЧЕ ВИЗЫ:.....................

24. ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА (В СЛУЧАЕ ТРАНЗИТА):..................................

25. ДРУГИЕ ЗАМЕЧАНИЯ:...........................................................